Žiadosť
o vydanie súhlasu  na výrub dreviny podľa zákon NR SR č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny
A/ Údaje o žiadateľovi
       
        Priezvisko a meno /názov/ obchodné meno .....................................................................

        Trvalý pobyt /sídlo/.........................................................................................................
       
        Telefonický kontakt:...................................................................

B 1  / Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie
          
           Katastrálne územie:...................................................................................................

           Druh pozemku:.........................................................................................................

           Číslo parcely:...........................................................................................................

Príloha: kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne
               Áno              Nie  

C 1,2 / Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu /ak mu takéto  
          oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy/ pozemku, na ktorom drevina
          rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom /správcom, nájomcom/

Stanovisko vlastníka, správcu, nájomcu:...............................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

V Ilave dňa......................................                                        ...........................................
                                                                                                       podpis /pečiatka/

1/  Doklady podľa písmena B/ a C/ sa nevyžadujú v prípade žiadosti o vydanie súhlasu na výrub dreviny z dôvodu umiestnenia líniovej stavby, na ktorej účely možno pozemky vyvlastniť. K žiadosti sa pripojí výkres z projektovej dokumentácie  stavby, ktorý obsahuje presný popis trasy líniovej stavby v mierke najmenej l : 10 000 s vyznačením lokality, kde drevina rastie.
2/ Doklady podľa písmena C/ sa nevyžadujú  v prípade žiadosti o vydanie súhlasu na výrub dreviny v rámci údržby brehových porastov vodných tokov, ak je žiadateľom správca vodného toku. 

D/ Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať
      Stromy / v prípade nedostatku miesta u veďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe/
Druh dreviny	Počet	Obvod
kmeňa vo výške 130 cm 	Zdravotný stav	

Krovité porasty / v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej      prílohy/
    Druh dreviny                     	Plošná výmera nad 10 m 2  krovitých porastov, zdravotný stav krov	
		
E/ Odôvodnenie žiadosti

      ...........................................................................................................................................

     ............................................................................................................................................

     ............................................................................................................................................

 F/  Správny poplatok uhradený:  Fyzická osoba                                       10, - EUR
        Právnická osoba alebo fyzická osoba oprávnená na podnikanie, ktorej predmet
        činnosti súvisí s podanou žiadosťou                                                    100, - EUR    
•	prevodom z účtu v banke
•	poštovou poukážkou na účet mesta   
•	v hotovosti do pokladnice mesta

Na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 zákona NR SR č. 145/1995 Z. z.

V Ilave dňa............................                                         ___________________
                                                                                    podpis žiadateľa /pečiatka/